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以下の項目を記入し、確認ボタンを押して下さい。
※迷惑メール対策として、「ドメイン指定受信設定」、「パソコンからのメール受信拒否設定」などの設定をされている場合、当社からのメールを受信できない事がございます。送信完了後、当社からの受付完了メールが届かない場合は、設定をお確かめください。 |
| お名前（姓・名） |
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| お名前（フリガナ） |
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（半角英数） |
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※もう一度ご入力ください。
（半角英数） |
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（半角数字-ハイフン無し） |
| 都道府県 |
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| 都道府県以下 |
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| 電話番号 |
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（半角数字-ハイフン無し）
※日中ご連絡が可能なお電話番号をお知らせください。 |
| 性別 |
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| 年齢 |
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（半角数字） |
| 商品の種類 |
[必須] |
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| ブランド名・商品名 |
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※例） ボディワイルド、Ｔシャツ |
| 品番 |
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(半角大文字)
※例） BW3917B
品番までご記入いただくとより詳しくお調べすることができます。 |
| サイズ |
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| 購入時期 |
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| 購入店舗 |
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